[摘要]目的 探讨锁骨下动脉瘤的腔内治疗价值。方法 2012年1月~2014年3月腔内治疗锁骨下动脉瘤8例,其中真性动脉瘤6例,假性动脉瘤2例。5例行覆膜支架,1例行覆膜支架+裸支架,1例行降主动脉支架加弹簧栓栓塞,1例行多层裸支架。结果 8例均顺利完成手术,无严重并发症,手术时间平均69 min,出血量平均30 ml。8例随访6~26个月,平均15个月,7例瘤腔完全血栓化,1例多层裸支架随访12个月,瘤腔有内漏,但瘤体直径无增大。结论 腔内技术是治疗锁骨下动脉瘤的一个可行方法,需要根据瘤体大小及与主动脉、颈动脉、椎动脉的空间位置综合选择术式。[关键词]锁骨下动脉;动脉瘤;腔内治疗Endovascular Therapy of Subclavian Artery Aneurysm Chen Yu, Liu Changwei, Zheng Yuehong, Li Yongjun, Shao Jiang, Liu Bao Department of Vascular Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, ChinaCorresponding author:Liu Bao,E-mail:liubao72@aliyun.com[Abstract]Objective To evaluate the safety and efficacy of the endovascular therapy of Subclavian Artery Aneurysm(SAA). Methods From January 2012 to March 2014, endovascular therapy was performed in 8 cases of SAA (5 male, 3 female and 6 true, 2 false) with the mean age 47. Among them, 5 cases were treated with covered stent, 1 case with covered stent plus bare stent, 1 case with thoracic covered stent plus coil embolism and 1 case with multilayer stent. Results Successful implementation of stents were achieved in all of the 8 cases and no severe complication happened. Mean operation time were 69±29min, and mean blood loss were 30±37ml. Mean follow-up were 15 months (ranging from 6 to 26 months). The aneurysm sac was completely thrombosed in 7 cases, and there was endoleak in the case treated with multilayer stent, but the size of the aneurysm did not increase. Conclusions Endovascular therapy is an optional therapy to treat SAA, and the choice of the treatment should be based on the size and location of the aneurysm.[Key words] Subclavian Artery, Aneurysm, Endovascular therapy 锁骨下动脉瘤(subclavian artery aneurysm,SAA)临床上少见,治疗多选择传统开放手术。但由于锁骨的阻挡,主动脉弓上动静脉、神经等纵横交错,手术难度大,手术风险及并发症率较高。近年来,随着腔内技术和材料的发展,越来越多的SAA病例选择腔内治疗。我2012年1月~2014年3月我科共收治11例SAA,其中8例因顾忌传统开放手术风险故选择腔内治疗,现报道如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料本组8例,男5例,女3例。年龄29~67岁,平均47岁。主要临床表现:锁骨上窝胀痛2例,患侧上肢乏力2例,锁骨上窝搏动性包块1例,3例无明显症状、因其他疾病行胸部CT发现胸廓内肿物。病程1~36个月,平均14个月。左侧4例,右侧4例。真性动脉瘤6例,假性动脉瘤2例。病因:动脉硬化性4例,创伤性1例,白塞病1例,大动脉炎1例,病因不清1例。8例均行彩色超声检查,并经CTA明确诊断。8例一般资料见表1 表1 一般资料 Table 1 General Information病例Case性别Sex年龄(岁)Age(year)病因Pathogeny症状Symptom瘤体直径(mm)SAA diameter(mm)近端瘤颈长度(mm)Length of proximal aneurysm neck(mm)远端瘤颈长度(mm)Length of distal aneurysm neck (mm)1女F39大动脉炎Takayasu arteritis无no321352男M67动脉硬化arteriosclerosis上肢乏力weakness of the upper limb2515113男M29白塞病Behcet’s disease局部胀痛swelling pain22无(None)254女F48动脉硬化arteriosclerosis无no3020无(None)5男M56动脉硬化arteriosclerosis上肢乏力weakness of the upper limb2912无(None)6男M51外伤trauma局部胀痛swelling pain1913227男M50动脉硬化arteriosclerosis无no3014无(None)8女F36不明unknown搏动包块pulsatile mass3620无(None)近端瘤颈长度:瘤体近端与主动脉弓(左侧)或颈总动脉与锁骨下动脉分叉(右侧)之间的距离;远端瘤颈长度:瘤体远端与椎动脉的距离。若椎动脉起自瘤腔则定义远端瘤颈无。1.2 方法6例因瘤体近远端有足够的铆合距离选择行覆膜支架腔内修复。穿刺右股动脉,植入导丝、导管鞘。静脉5000 U肝素全身肝素化。导丝、导管配合颈动脉导引导管进入主动脉弓,选择进入锁骨下动脉。病例1因血管扭曲且瘤腔较大,难以选择瘤腔远端,遂穿刺肱动脉,以圈套器捕获导丝建立工作通路。造影评估瘤体及近远端血管直径选择合适大小覆膜支架并准确释放(图1),覆膜支架直径大于近端瘤颈1~2 mm,长度满足覆盖瘤体近远端正常血管至少1 cm。病例2因覆膜支架内残余狭窄遂再次植入球扩支架(Biotronic8×38 mm)。术后给予肠溶阿司匹林100 mg、硫酸氢氯吡格雷片(波立维)75 mg抗血小板治疗,6个月后改为阿司匹林继续抗血小板治疗。 1例因瘤体紧邻主动脉选择行胸主动脉支架联合左锁骨下动脉栓塞(病例3,图2)。解剖右侧股动脉,并穿刺左侧肱动脉。静脉肝素化后,行胸主动脉造影、确定左颈动脉、左锁骨下动脉开口位置,测量颈动脉开口处胸主动脉直径,并选取合适的覆膜支架。支架覆膜前缘定位于左颈动脉左侧边缘,释放覆膜支架。以直径8 mm弹簧栓2枚置于瘤体远端。术后给予阿司匹林100 mg抗血小板治疗。 1例因优势侧椎动脉起自瘤腔,为避免封闭椎动脉导致后循环缺血症状,遂选择行多层裸支架(病例5,图3)。静脉5000 U肝素全身肝素化。导丝、导管配合颈动脉导引导管进入主动脉弓,选择进入锁骨下动脉。造影评估瘤体及近远端动脉直径,选择支架(Smartcontrol 8-80 mm×2)重叠释放。术后给予肠溶阿司匹林100 mg、波立维75 mg抗血小板治疗,6个月后改为阿司匹林继续抗血小板治疗。1.3 随访 术后定期复查CTA,重点了解有无支架内血栓形成、支架移位、内漏、瘤腔扩张等情况。对患者定期进行门诊复诊和电话随访,重点了解有无神经系统及上肢缺血症状、穿刺入路假性动脉瘤形成等手术相关并发症。2 结果6例行覆膜支架腔内修复(其中1例为覆膜支架+裸支架),1例行胸主动脉支架联合弹簧栓栓塞,1例行多层裸支架。手术均顺利完成,平均手术时间69 min,平均出血量30 ml。围手术期无患者死亡、无急性动脉血栓及心脑血管意外发生。穿刺点均未发生假性动脉瘤、动静脉瘘及较大血肿。无急性上肢缺血及后循环缺血症状。7例术中造影提示瘤腔完全血栓化,1例多层裸支架瘤腔可见内漏。8例随访,无动脉瘤破裂或与手术相关而导致死亡或致残,支架内均通畅。1例胸主动脉支架加弹簧栓栓塞术后有左上肢活动耐力下降,6个月后症状基本缓解。多层裸支架患者术后6、12个月复查CTA提示瘤腔仍然没有完全血栓化,但瘤体也无进一步扩大。见表2。 表2 手术及随访情况 Table 2 The Information of Operation and Follow-up病例Case术式Operatoin手术时间(min)Operation time(min)出血(ml)Blood loss (ml) 支架 Stent术后住院时间(d)Post-operation(d)术后随访时间(月)Follow-up(m)结局Prognosis1覆膜支架腔内修复covered stent endovascular repair4510Fluency(10 mm×80 mm)美国Budd公司326瘤腔血栓化thrombosed2覆膜支架+裸支架covered stent+bare stent6515Fluency(10 mm×60 mm)美国Budd公司Biotronic(8 mm×38 mm)德国Biotronic公司220瘤腔血栓化thrombosed3胸主动脉支架+弹簧栓thoracic stent+coil embolism131120Zenith TX2胸主动脉支架(30 mm×140 mm)美国COOK公司717瘤腔血栓化thrombosed4覆膜支架腔内修复covered stent endovascular repair5115Fluency(10 mm×80 mm)美国Budd公司316瘤腔血栓化thrombosed5多层裸支架multilayers stent6220Smartcontrol2枚 (8 mm×80 mm)美国Cordis公司212内漏,但瘤体无增大endoleak, no aneurysm expansion6覆膜支架腔内修复covered stent endovascular repair5015Viabahn(11 mm×50 mm)美国Gore公司311瘤腔血栓化thrombosed7覆膜支架腔内修复covered stent endovascular repair5615Viabrahn(11 mm×100 mm) 美国Gore公司39瘤腔血栓化thrombosed8覆膜支架腔内修复covered stent endovascular repair9530Viabahn(11 mm×50 mm,13 mm×50 mm)美国Gore公司26瘤腔血栓化thrombosed3 讨论 SAA临床不多见,约占所有外周动脉瘤的1%,可能与动脉粥样硬化、胸廓出口综合症、大动脉炎、动脉中层变性坏死、感染、创伤等原因有关,以动脉粥样硬化较为常见[1]。锁骨下动脉瘤患者可无明显症状,可因其他检查无意发现。部分患者因颈部或锁骨上窝包块就诊,可有吞咽困难、上肢麻木、无力等症状。若形成血栓脱落阻塞远端动脉,可引起上肢缺血;若瘤体破裂,出现出血性休克可危及生命。 彩色多普勒超声对于SAA的筛查有帮助,但由于胸锁关节的阻挡,此项检查并不确切。动脉造影可以了解瘤体和分支动脉的情况,但由于瘤体内往往存在附壁血栓,动脉造影只能显示动脉瘤腔内血流情况,具有很大局限性。核磁血管造影(MRA)和CTA不仅可以清晰显示腔内血流,还能够准确的显示瘤体范围及其与周围组织的关系,对确定治疗方案具有指导意义。 SAA经典外科治疗策略是瘤体切除、原位或旁路重建动脉。但由于锁骨的遮挡以及与毗邻组织解剖关系复杂,动脉瘤与周围组织多有粘连,对SAA的分离显露十分困难,局部操作空间狭小,手术困难很大。腔内治疗具有操作简单、创伤小的优点,具有外科手术无法比拟的优势。但腔内治疗方式的选择需要考虑到SAA与椎动脉、颈动脉以及主动脉之间的空间毗邻关系。 本组6例应用覆膜支架行腔内修复术,选择该术式是因为SAA近端瘤颈条件充分,远端有充分铆合距离,术中造影显示动脉瘤封堵满意,术后随访无内漏,支架内通畅。所有病例瘤体近端距主动脉弓或右颈动总脉开口超过1 cm,其中4例瘤体邻近或累及椎动脉为延长远端铆合区而封闭了同侧椎动脉。术中需要注意,SAA往往发生于锁骨下动脉起始段,此处动脉往往存在扭曲,应尽量选择柔顺性好的覆膜支架。若选择支撑力大而柔顺性差的支架,有可能出现支架打折,导致治疗失败。由于近端瘤颈有限,术中精确定位是治疗成功的关键。将瘤体至于显示屏中央,寻找最适合的投射角度,放大局部影像,并清楚标记锁骨下动脉开口位置。其次,术中应尽量保留患侧椎动脉,若必须封闭椎动脉,术前一定要行锁骨下及椎动脉造影仔细评估。封闭一侧相对健康的椎动脉引起神经系统并发症发病率为8%,如果对侧椎动脉纤细或存在病变,发病率更高[2]。因此,如果需要封闭一侧椎动脉,必须完成椎动脉球囊阻断实验,以避免封堵患侧的椎动脉而导致椎基底动脉供血不足。右侧锁骨下动脉起始段的SAA行腔内治疗应谨慎实施,避免支架近端阻挡右侧颈动脉血流。此类支架输送系统通常需要F8以上鞘管,肱动脉入路容易产生穿刺相关并发症,因此,一般选择股动脉入路。顺向造影也有利于弓上动脉以及颅内动脉造影,评估颅内前后循环代偿情况。对于某些扭曲严重或瘤腔空间大导丝难以选择到瘤体远端的病例,可以采用双入路,通过圈套器将导丝引到肱动脉并建立超硬导丝通路,以支撑支架的输送系统。对于瘤体靠近主动脉弓的病例,近端瘤颈长度不够,使用常规覆膜支架,不仅隔绝不完全,锚定也不稳固,容易造成移位,导致治疗失败。此时可以选择胸主动脉覆膜支架覆盖锁骨下动脉起始端,同时弹簧栓栓塞阻止反向血流进入瘤腔,达到封闭瘤腔的目的。需注意术中封闭锁骨下动脉开口可能造成椎动脉急性缺血,术前同样需要做好后循环评估。谷涌泉等认为[3],一侧椎动脉如果不是优势动脉,可以直接封堵该侧锁骨下动脉;如果是优势动脉,若术前能够评估基底动脉环通畅,也可以直接封堵。实际操作过程中,我们术前完成了锁骨下动脉球囊阻断实验,尽可能避免后循环缺血症状的发生。由于颈肩部大量的分支血管代偿,临床上锁骨下动脉封闭后发生急性上肢动脉缺血的病例并不多见,多数仅有上肢乏力、脉搏消失,急性坏死少见。随着时间推移,代偿能力不断增强,肢体力量可以逐渐恢复。病例3采用胸主动脉覆膜支架加弹簧栓栓塞,术后出现患侧上肢活动耐量下降,随访半年后症状基本缓解。 病例5采用多层裸支架技术。该患者椎动脉起自瘤腔,且相对优势,因为顾忌到封闭患侧椎动脉导致后循环缺血,我们应用了多层裸支架的概念,给予重叠放置两个裸支架完成腔内治疗。多层裸支架是一项新兴的技术,临床工作中发现,当动脉瘤被数层裸支架隔绝后,瘤腔内血流速度明显减缓,随访过程中大部分动脉瘤都会血栓化并缩小。多层裸支架首先在内脏动脉瘤中得到应用,在累及或紧邻内脏动脉的动脉瘤治疗中取得了比较好的效果,有学者应用于锁骨下动脉瘤,也取得了不错的效果[4]。多层裸支架通过减少进入瘤腔的血流诱发瘤腔血栓化,同时支架内保持层流,在保持支架内及分支血管通畅的基础上使得瘤腔血栓化。实际操作过程中,裸支架层数并没有严格规定,DSA下瘤腔内血流速度明显下降时,即可认为网孔密度已经达到要求。Sfyroeras等[5]报道使用多层裸支架后瘤腔内血流即刻减少50%~70%。CTA随访显示一般3~6个月后瘤腔才完全血栓化,血栓化的时间可能与瘤腔的形态、瘤腔内侧枝血管以及个体凝血状态有关。通常认为如果6月后瘤腔内仍有血流可以认为治疗失败[6]。目前,国际上已有成品支架(Cardiatis多层裸支架),但尚未在国内上市。本例我们重叠释放2个裸支架,术中发现瘤腔血流速度明显下降,术后随访12个月瘤腔并没有血栓化,所幸瘤体直径也并未增大,后续转归仍需密切随访观察。该技术出现不久,对其机制的研究还比较肤浅,远期效果还需要继续随访。 总之,锁骨下动脉瘤可以选择腔内治疗,其具体方式的选择需要综合考虑瘤体大小及其与主动脉、颈动脉、椎动脉的空间位置。
[摘要]目的 评估利用Reekross球囊导管开通长段髂股动脉闭塞性病变的安全性和有效性。方法 2011年1月到2013年5月应用Reekross球囊导管对68例髂股动脉长段慢性闭塞病变(chronic total occlusions,CTO)患者(75条肢体)进行了血管腔内治疗,所有患者均为TASC(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) II C、D级。其中男性53例,女性15例;年龄47-89岁,平均年龄69±12岁。肢体按Rutherford下肢缺血分期为3期41条,4期13条,5期19条,6期2条。总结分析技术成功率、患肢术后临床症状、踝肱指数(ankle brachial index,ABI)变化,并发症发生率及通畅率。结果技术成功率为92.0%(69/78),术后ABI 0.77±0.20,较术前0.41±0.12显著提高。56例患者(61条肢体)随访12-40月,平均随访时间26.3±7.1月。术后3月、6月、12月及24月累计一期通畅率分别为98.4%±1.6%、86.7%±4.4%、80.0%±5.2%及69.4±6.3%。结论 Reekross球囊导管在治疗髂股动脉CTO病变中具有良好的应用价值,方法安全有效。[关键词] 动脉闭塞性疾病,血管成形术Evaluation of Reekross Balloon Catheter to treat long-segment occlusion of iliofemoral arteryCHEN Yu, LIU Chang-wei, LIU Zhi-li, WU Wei-wei, ZENG Rong, SONG Xiao-jun, LIU Bao. Department of Vascular Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China.Corresponding author:LIU Bao,Email: liubao@aliyun.com[Abstract] Objectives The purpose of this study was to examine the safety and efficacy of the Reekross balloon catheter (ClearStream, Ireland) for recanalization of long CTO of iliofemoral arteries. Methods A retrospective analysis of patients with long CTO of iliofemoral arteries who underwent angioplasty with Reekross catheter between January 2011 and May 2013 was performed. All lesions were TASC II C and D. 68 patients(75 limbs) were enrolled with mean age of 69±12 years, 53 male and 15 female. The limbs of Rutherford III、IV、V and VI were 41, 13, 19 and 2. Technical success rate, ankle brachial index (ABI), complication rate, and cumulative primary patency rate were evaluated. Results Technical success rate was 92.0%. ABI increased form pre-procedure 0.41±0.12 to 3-day post-procedure 0.77±0.20. Follow-up was achieved in 56 cases (61 limbs) for 12 to 40 months,with a mean of 26.3±7.1 months. Primary patency rates at 3 months, 6 months, 12 months and 24 months were 98.4%±1.6%、86.7%±4.4%、80.0%±5.2% and 69.4±6.3%. Conclusions The Reekross balloon catheter is safe and effective for successful recanalization of CTO of iliofemoral artery.[Key words] Arterial occlusive diseases; Angioplasty 腔内治疗已经成为下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗方式,但是对于长段慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion,CTO)病变一直是腔内治疗的难点,易导致介入治疗失败。本文回顾分析利用Reekross球囊开通髂、股动脉病CTO变患者的临床资料,探讨该球囊导管的有效性及安全性。资料和方法一、一般资料2011年1月至2013年5月,我科利用Reekross球囊导管对68例下肢动脉长段CTO病变患者(75条肢体)进行了治疗。所有病例均为TASC II C、D级,其中男性53例(77.9%),女性15例(22.1%)。年龄47-89岁,平均69±12岁;合并高血压50例(73.5%),糖尿病27例(39.7%),高脂血症31例(45.6%),陈旧脑梗12例(17.6%),冠状动脉粥样硬化性心脏病10例(14.7%),有吸烟史51例(75%)。术前患肢缺血症状按Rutherford分期[1]3期41条,4期13条,5期19条,6期2条。其中髂动脉病变21例(27条),平均闭塞长度(7.3±80px),TASC II C级 5条,TACSC II D级 22条;股浅病变47例(48条),平均闭塞长度(19±182.5px),TASC II C级20条,TASC II D级28条。术前准备:所有患者均采用计算机断层血管造影(computed tomographic angiography,CTA)明确动脉闭塞的程度及范围,测定其踝肱指数(ABI)。术前5-7天开始口服肠溶阿司匹林100mg/d。二、治疗方法 1、操作过程:所有治疗均在杂交手术室内进行。髂动脉病变选择肱动脉入路,股浅动脉病变选择对侧股动脉入路。放置长鞘于病变近端,利用超滑导丝(0.035”,Terumo,日本)结合单弯导管(MPA或VER,Cordis,美国)到达闭塞段后更换为0.018”导丝(V-18,Boston Scientific,美国)配合Reekross-18球囊导管(ClearStream Technologies, 爱尔兰),在路径图辅助透视下,导丝配合球囊通过闭塞段。若导丝头端能自由活动,提示进入真腔,手推少量造影剂证实。若导丝、球囊进入内膜下,无法进入真腔,则跟进球囊到真假腔交界处,利用高压注射器多角度造影并放大影像,发现交界处内膜裂隙后,在路径图指引下经裂隙破膜。进入真腔后球囊预扩张,交换成超硬导丝放置支架。(图1~6) 2、术后用药:常规给予肠溶阿司匹林100mg、波立维75mg抗血小板治疗,6月后改为阿司匹林继续抗血小板治疗。 3、技术成功判定:腔内治疗后动脉造影结果显示血流通畅,残余狭窄率<30%< span="">。 4、临床疗效评价:术后第三天复测ABI。分为临床症状改善:患者缺血症状较术前减轻或消失,ABI增加>0.10;无变化:临床症状无改善,ABI下降<0.10< span="">;恶化:需要截肢,ABI下降>0.10。三、术后随访所有患者均于术后1、3、6、12个月,之后1年1次门诊复查。复查项目包括临床症状、动脉搏动、动脉测压及动脉彩超检查等。上述指标提示支架再狭窄时,则进一步行CTA或DSA检查明确病变情况。四、统计学处理用SPSS 16.0统计软件统计分析,计量资料以x±s表示,术前、术后ABI进行配对t检验,以P<0.05< span="">表示差异有统计学意义。结果一、技术结果本组共68例患者,75条肢体接受腔内治疗。共6条肢体因导丝不能回到真腔导致手术失败,总体技术成功率为92.0%(69/75)。其中髂动脉技术成功率96.3%(26/27),失败1例,改行股-股动脉人工血管搭桥;股浅动脉技术成功率89.6%(43/48),失败5例,3例改行股动脉-腘动脉人工血管搭桥,2例行保守治疗。二、临床结果所有技术成功的患者术后Rutherford分期降低一期或至少维持原期,肢体临床症状明显改善;ABI从术前的0.41±0.12提升至术后三天的0.77±0.20,两者相比差异具有统计学意义(t=-7.263,P<0.01< span="">)。三、并发症发生情况围手术期无患者死亡、无急性动脉血栓及心脑血管意外发生。穿刺点均未发生假性动脉瘤、动静脉瘘及较大血肿。1例患者术后出现垃圾脚,经抗凝治疗1周后症状缓解。四、随访情况技术成功的患者共有56例61条肢体获得随访,随访时间为12-40月,平均随访时间26.3±7.1月。以患肢为单位,靶血管术后3、6、12、24个月的累计一期通畅率分别为98.4%±1.6%、86.7%±4.4%、80.0%±5.2%及69.4±6.3%。随访过程中共发生2例影响肢体功能的大截肢,发生时间分别为术后2月及术后12月。讨论传统观点认为,TASC II C及D型下肢动脉长段狭窄及闭塞病变首选血管旁路手术。近年来,随着腔内操作技术的日臻成熟以及介入器械日新月异的发展,越来越多的下肢长段CTO病变选择腔内治疗[2]。但这部分病例往往存在动脉走形扭曲、病变段钙化严重等特点。严重扭曲的动脉走形导致导管、球囊及导丝在通过闭塞段时不能将力量很好的传递到末端,再加上严重内膜及中膜钙化,导致导管或球囊不能很好的跟进通过闭塞段,最终导致治疗失败。同时严重钙化的病变可能划破球囊导致球囊破裂。有数据表明,利用传统导丝球囊技术处理下肢CTO病变,技术失败率达到20%[3]。因此对于这些复杂的病例,选择合适的腔内治疗工具极为重要。 Reekross球囊是一款专门用于治疗下肢复杂多节段钙化病变的球囊导管,其推送杆采用金属输送鞘系统,有一定硬度,能够将近端推送力很好的传递到导管远端,使得该球囊导管有很好的穿透力,同时球囊外径仅为3.9F,能够有效减少推送阻力,这样使得整个系统能够通过扭曲路径及严重钙化的闭塞段,大大增加腔内治疗成功的几率。Spaargaren等利用Reekross球囊导管开通下肢动脉严重钙化闭塞性病变,其技术成功率达到了97%[4]。该球囊导管具有0.035”,0.018”,0.014”三种系统,适配相应规格导丝。本组病例中均采用Reekross-18配合V-18导丝通过闭塞段,技术成功率达到了92%。考虑到所选择的病例均为TASC II C级以上的CTO病变,在没有增加操作步骤及辅助器械的基础上,取得了较高的技术成功率。具体操作中,我们首先使用超滑导丝配合单弯导管选择进入病变段,利用柔软的导丝头端探寻病变动脉真腔内的细小通路。导丝导管进入病变段约3-100px后换用V-18导丝及Reekross-18球囊。球囊始终位于导丝后1-50px以便提供足够的支撑力。当导丝前行受阻,跟进球囊距导丝尖端约2-3mm,整体推送球囊与导丝,利用Reekross球囊协同导丝通过闭塞段。对于少数动脉严重钙化闭塞返回真腔困难的患者,可以使用ReeKross球囊对高阻力处进行预扩张,撕开内膜下与动脉真腔间的间隙后再在路径引导下操纵导丝超选进入远端动脉真腔。注意切忌盲目使用暴力导致内膜下假腔向远端通畅动脉长段延伸,扩大病变区域并破坏重要侧枝,甚至因此失去后续转行血管旁路术的机会。近年来出现了一些新的装置和技术,如内膜下技术辅助回真腔设备(如Outback、Pioneer导管)、双向内膜下血管成形技术(subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention,SAFARI)等,取得了较高的技术成功率[5][6]。Setacci等选择传统介入技术失败的病例,利用0utback导管完成腔内治疗,其技术成功率达到79%[5]。叶梦等利用SAFARI技术治疗下肢CTO病变,其技术成功率达到93.3%[6]。但这些方法不可避免的具有技术操作复杂、经济费用高等缺点,部分设备国内尚不能使用,不利于普及。而本组病例利用Reekross球囊导管通过传统介入技术达到了很好的治疗效果,具有较高的推广价值。总之,Reekross球囊导管能够提高下肢动脉CTO病变腔内治疗的成功率,且并发症少、保肢率高。但本研究缺少与传统球囊导管对照,需要后续研究验证。参考文献:1、Rutherford RB, Baker JD, Emst C,et al. 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摘要:目的 评估颈动脉内膜剥脱术(CEA)在双侧颈动脉中、重度狭窄患者治疗中的应用情况。方法 回顾性分析2006年1月至2009年12月北京协和医院收治的82例双侧颈动脉中、重狭窄患者的临床资料,其中64例行单侧CEA,18例行双侧CEA。结果 82例患者共施行100例次CEA,92例次采用颈动脉补片,94例次采用血管内转流管,均顺利完成。76例患者术后恢复顺利;2例出现心肌缺血及心肌梗死;1例因大面积脑梗死死亡;3例出现过度灌注,其中1例最终导致脑出血。79例完成随访的患者中,76例(96.2%)无术侧颈动脉相关脑缺血事件发生,1例发现手术侧轻度再狭窄,2例出现神经功能障碍。结论 对于双侧颈动脉中、重度狭窄患者,只要指征明确,均应施行CEA。关键词: 颈动脉内膜剥脱术;双侧颈动脉粥样硬化性狭窄;适应证中图分类号: R654.3文献标志码:A 文章编号:1000-503X(2010)05-DOI:10.3881/j.issn.1000-503X.2010.05Clinical application of carotid endarterectomy for patients with bilateral moderate to severe carotid stenosisCHEN Yu, WU Wei-wei, LIU Bao, LI Yong-jun, ZHENG Yue-hong, ZENG Rong, SONG Xiao-jun, LIU Chang-weiDepartment of Vascular Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100816, ChinaCorresponding author:LIU Chang-wei E-mail: Liucw@vip.sina.comABSTRACT:Objective To evaluate the application of carotid endarterectomy(CEA) for patients with bilateral moderate to severe carotid stenosis. Methods 82 patients with bilateral moderate to severe carotid stenosis were admitted to our hospital from January 2006 to December 2009.Among them, 64 underwent ipsilateral CEA and 18 underwent bilateral CEA. Results Totally 82 patients underwent 100 endarteretomies, in which 92 patching and 94 carotid shunt. 76 patients recovered uneventfully after operation. 2 patients suffered from cardiac ischemia and infarction, 1 patient died for massive cerebral infarction, 3 patients presented with hyperperfusion syndrome, and one of them developed cerebral hemorrhage. 79 patients was followed up regularly,and 76(96.2%)had no cerebral ischemia relevant to operated carotid artery. 1 developed mild re-stenosis and 2 suffered from neurological dysfunction. Conclusion CEA should be performed on patients with bilateral moderate to severe carotid stenosis if the indication is obvious.Key words: carotid stenosis; carotid endarterectomyActa Acad Med Sin, 2010, 32(5):颈动脉狭窄患者常合并对侧病变,对于双侧颈动脉狭窄患者,如果对侧颈动脉狭窄程度小于50%,其血流动力学指标几乎没有改变,此时行颈动脉内膜剥脱术(carotid endarerectomy,CEA)与单侧病变的病例无明显区别。而对于对侧狭窄程度超过50%的患者,有研究显示,狭窄程度超过50%的有症状患者和超过70%的无症状患者,CEA术后均能获益[1-2];狭窄程度为50%~70%的无症状患者,少部分学者也认为有手术必要[3]。本研究评估了在CEA在双侧颈动脉中、重度狭窄患者治疗中的应用情况,总结了双侧颈动脉CEA的治疗策略和注意事项,以期为今后的临床治疗提供参考。资料和方法资料来源 2006年1月至2009年12月在北京协和医院就诊的82例双侧颈动脉中、重度狭窄患者,其中,男70例,女12例,平均发病年龄(64.8±8.0)岁(45~82岁),平均病程(19.3±10.0)个月(20d~10年)。所有患者均经颈动脉超声、经颅多普勒超声(transcranial doppler ultrasound,TCD)、计算机断层摄影血管造影术(computed tomographic angiography,CTA)和/或数字减影血管造影(digital substraction angiography, DSA)确诊,狭窄程度均超过50%;其中,11例术侧颈动脉中度狭窄(50%~69%),71例术侧颈动脉重度狭窄(70%~99%);63例对侧颈动脉中度狭窄,19例对侧颈动脉重度狭窄。患者的主要临床表现为肢体感觉和(或)运动障碍、失语、黑朦、头晕等;53例症状表现为单侧;26例表现为双侧,其中16例单纯表现为头晕症状;3例无自觉症状。治疗 53例仅有单侧症状的患者均施行了患侧CEA,其中11例因为对侧颈动脉狭窄>70%或影像学检查证实斑块明显不稳定(斑块内出血、溃疡形成等)而行对侧CEA。26例双侧均有症状的患者中,6例双侧先后施行CEA;20例因一侧术后症状明显缓解,对侧未行手术治疗。3例无自觉症状患者均行狭窄严重侧CEA,其中1例因对侧狭窄>70%而行双侧CEA。所有患者术前至少给予抗血小板治疗2周。手术首先解决症状侧、狭窄严重侧,若双侧差异不大,则首先处理供应优势半球一侧。术中所有患者在夹闭颈动脉前均给予静脉肝素化(100U/kg)。所有患者常规放置血管内转流管(美国爱德华生命科学公司),根据颈动脉直径选择是否采用补片成形。88例次采用术中TCD监测。吻合完毕后按照肝素用量给予半量鱼精蛋白中和。结 果82例患者共施行CEA100例次,其中,92例次采用颈动脉补片,94例次采用血管内转流管,均顺利完成。76例(92.7%)患者术后头晕消失或缓解,语言或肢体功能改善,短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack,TIA)停止或明显减少。2例(2.4%)出现心肌缺血或梗死征象,经内科治疗后缓解。1例(1.2%)出现大脑中动脉(Middle cerebral artery,MCA)梗死,因大面积脑梗而死亡。3例(3.7%)出现过度灌注综合征,其中,2例经严格控制血压、脱水降颅压治疗后好转;1例(1.3%)发生脑出血,开颅清除血肿后逐渐恢复,于术后1个月顺利出院。82例患者中,有79例在门诊规律随访,平均随访时间(18±5)个月(6个月~3年),其中71例至少行1次以上颈动脉超声和/或CTA、MRA复查,未发现术后再狭窄。79例接受随访的患者中,76例(96.2%)随访期间一般情况良好,术前症状明显改善或消失;1例术后6个月经超声发现术侧颈动脉轻中度狭窄(<50%),但患者无自觉症状;1例行左侧cea的患者术后1年再次出现言语障碍、右侧肢体无力症状,经cta证实术侧颈动脉通畅,而颅内大脑中动脉发现重度狭窄,经抗血小板治疗后逐渐恢复;1例双侧重度狭窄患者仅行单侧cea,术后1年突发未手术侧半球大面积脑梗死,并遗留有言语不清和上肢瘫痪。< span="">讨 论对于双侧颈动脉中、重度狭窄的患者,由于双侧颈动脉血流受限,脑组织本身就处于缺血状态,术中特别是第1次手术夹闭颈动脉后使颅内血供进一步减少,对侧代偿又不够,可能导致严重低灌注甚至出现脑梗死;而狭窄解决后发生过度灌注几率也明显增高,手术风险较大,早期报道倾向于内科治疗[4]。但随着术中实时监测和转流技术的应用及手术技巧完善,现在认为只要术中注意监测血压变化、做好脑保护,对侧颈动脉严重狭窄甚或闭塞都不应成为CEA的禁忌证。Taylor等[5]认为,CEA围手术期脑卒中和死亡与对侧颈动脉是否狭窄或闭塞无关,CEA的手术指征不受对侧颈动脉状态影响。本研究中,所有82例患者双侧颈动脉狭窄程度均超过50%,其手术指征选择同样未受对侧病变的影响,术后30d的卒中及死亡率为2.4%,低于美国心脏协会规定的3%~6%的标准。由于双侧颈动脉狭窄患者的临床表现比较复杂,既可仅有单侧症状,也可双侧均有症状或是无明显症状,手术首先处理哪侧也是临床医生需要考虑的问题。笔者的经验是,对于表现为单侧症状的,首先处理责任侧颈动脉;如果对侧颈动脉狭窄程度>70%或斑块明显不稳定,则应予以二期处理;双侧均有症状者,一期先处理症状明显、狭窄较重侧,二期再处理对侧;若不能判定责任侧颈动脉或患者症状不典型且狭窄程度接近,则优先处理优势半球侧。CEA手术的安全性一直是血管外科医生关注的焦点,美国心脏协会要求症状性颈动脉狭窄患者围手术期卒中/死亡率应控制在6%以下,无症状性颈动脉狭窄围手术期卒中/死亡率控制在3%以下[6]。而双侧颈动脉狭窄患者,特别是双侧颈动脉重度狭窄患者,狭窄血管远端血流减慢,同侧脑组织血流灌注减低,缺乏来自对侧的侧支循环,对侧代偿能力差,任何微小的血流动力学变化都会引起脑组织发生不可逆性缺血损伤。术中夹闭颈动脉过程中可能导致同侧脑血流灌注减低,导致手术期脑缺血发生率升高。由于对侧大脑半球血供可能也需手术侧代偿,这种缺血甚至会累及双侧半球,后果更为严重。因此这类患者应加强术中监测,实时了解颅内血流动力学情况,及时处理。笔者的经验是术中常规放置转流管,并采用TCD实时监测大脑中动脉血流速度,评估颅内血供情况。CEA是否应该放置转流管,于何种情况放置转流管,长期以来一直存在争议。颈动脉转流管的使用具有缩短脑缺血时间、减轻术者压力、方便医疗教学等优点[7-8],但也存在增加栓塞风险及操作难度、延长手术时间等弊端[9]。而对于具有高度缺血风险的颈动脉狭窄患者,多数学者仍支持术中建立转流。Halsey[10]研究发现,对于具有高度缺血风险的患者,建立转流可显著降低围手术期卒中发生率。本研究中82例患者术中均常规建立转流(其中6例因解剖位置高,未放置成功),围手术期脑卒中发生率低于国际标准。TCD作为一种无创、简便、可重复的脑血流监测技术,可以实时监测夹闭侧MCA的血流情况,及时反映夹闭前后MCA血流变化,间接提示夹闭侧大脑血流灌注情况,帮助术者及时发现术中低灌注并对术后过度灌注提供预警。本研究对所有双侧颈动脉狭窄患者均常规采用术中TCD监测,观察CEA前后MCA血流速度变化,结合患者临床症状及CT或MRI检查,评估患者围手术期出现低灌注或过度灌注的风险,指导临床实际治疗。术中笔者发现,双侧颈动脉狭窄患者,夹闭颈动脉后同侧MCA血流速度明显下降(平均大于50%),提示颈动脉夹闭过程中,大脑低灌注发生率大大增加,进一步说明术中应放置转流管。双侧颈动脉重度狭窄是否可以同期或短期内行双侧CEA治疗目前仍存在争议。同期手术避免了二次麻醉,减少了手术操作和患者心理的创伤应激,能够尽早处理病变血管,减少潜在的脑梗死危险[11]。但考虑到其术后神经并发症、心肌梗死及高灌注综合征发病率高,大部分学者都不支持同期行双侧CEA。特别是如果同期手术损伤了双侧喉返神经,后果将是灾难性的。而分期CEA已被证明是一种安全有效的治疗措施。两次手术之间需要间隔一定时间,使患者能从手术打击中恢复,同时颅内血管能够适应一侧血流开通后的新环境。由于颈动脉狭窄患者大脑长期处于低灌注状态,脑内小动脉极度扩张,脑血管自主调节机制受损。一旦开通颈动脉,颈内动脉血流大量增加而脑内小血管不能相应收缩调节,可使同侧颅内动脉血流速度持续升高,导致过度灌注综合征的发生,严重时甚至可能导致脑出血死亡。一般来说,术后1周是过度灌注的危险期,但少部分患者可延续达4周[12]。因此,为了避开CEA术后过度灌注的危险期,双侧手术时间间隔至少在4周以上。当然两侧手术时间间隔也不宜过长。尤其是极度狭窄(>95%)、远端血流迟缓者,如不及早手术,很可能丧失机会。Rodriguez-Lopez等[13]对77例在4d内接受双侧CEA患者的研究发现,围手术期TIA及卒中发生率分别为2.6%和0.7%,相对于单侧病变手术发生率没有明显增加。Dimakakos等[14]认为,对于双侧症状性颈动脉狭窄患者,合并斑块内出血或双侧近乎堵塞病变可以考虑一期双侧手术。本研究中有18例患者行双侧CEA,其中10例手术间隔为2周,4例为4周;另有4例因为术后半年出现对侧症状而行CEA治疗;所有患者两次手术均恢复顺利。参考文献[1] Rothwell PM. 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迄今为止,颈动脉内膜剥脱术(c a r ot id endarterectomy,CEA)仍是治疗颈动脉狭窄的首选方案,对其术后并发症的研究也日益深入。临床发现部分患者可能因为术后颈动脉开放、血流量增加而出现同侧脑组织过度灌注状态。虽然大多数患者症状和体征轻微,但如果没有足够重视和及时治疗,病情可能迅速进展甚至威胁患者生命。 1 定义 首先我们需要明确过度灌注和过度灌注综合征是两个不同的概念。过度灌注(cerebral hyperperfusion)是指相对于术前基线水平脑血流(cerebral blood flow,CBF)明显增加[1]。通常诊断标准为经颅多普勒超声(transcranical Doppler,TCD)显示同侧下游段动脉的平均血流速度较术前增加超过100%,或单光子发射型断层扫描(s i n g le phot onemission computed tomography,SPECT)提示同侧局部脑血流量成倍增加。而过度灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)则是在过度灌注的基础上出现了临床症状,包括头痛、癫痫发作、谵妄、局灶性神经功能缺损等,影像学表现为颅内水肿、颅内出血等 [2]。据文献报道CBF增加超过100%的患者中约16.7%~28.6%会发生CHS[3]。Konstantinos等 [4]总结了4689例CEA患者及影像学资料,发现CEA患者术后12.5%出现过度灌注,1.9%出现过度灌注综合征,0.37%出现脑出血。大部分C E A患者术后同侧脑灌注会有20%~40%的增加,但大约数小时后可降至正常 [5]。而部分患者术后脑血流会有大幅度增加(100%~200%),术后3~4 d达到高峰,6~7 d后降至稳定水平,少部分患者可以延续达到4周。因此CHS可以发生在术后28 d内的任何时间 [6]。头痛、意识模糊、癫痫样发作、局灶性神经功能缺损和颅内出血是CHS的主要症状。头痛表现为手术侧额颞部或眶周的严重疼痛,类似于偏头痛发作。同时可伴有一过性神经系统损伤症状,包括皮层受损表现(比如:轻偏瘫、偏瘫、偏盲、失语等)和癫痫发作。高级神经受损症状比如认知功能受损和精神性疾病也有报道 [7]。过度灌注后最严重的并发症是脑出血。据统计 [4],CEA术后脑出血发生率为0.37%(0%~1%),而颈动脉支架(carotid artery stent,CAS)术后脑出血发生率为0.74%(0.36%~4.5%)。需要注意CAS术后可能出现几小时内的超急性脑出血,发生率很低,但病情进展迅速死亡率极高,临床需要高度重视。文献报道CEA术后CHS的发生率差异较大,从0.4%~7.7%不等[8]。这是因为对CHS的症状缺乏统一标准。比如,CEA术后62%的患者会有头痛症状,但大部分(78%)为轻到中度[9],是否将这部分患者列入CHS,各研究中心存在差异。此外,很多研究缺乏大脑血流动力学数据,样本量也存在差异。2 病理生理基础2.1 脑血管自主调节机制受损 颈动脉重度狭窄的患者,由于一侧大脑半球长期处于低灌注状态,脑内小动脉可极度扩张,脑血管自主调节机制受损。此类患者在CEA中,当开放颈内动脉时,术侧颈内动脉血流大量增加,但由于脑血管自主调节机制受损,脑内小血管不能相应收缩调节,使得同侧颅内动脉血流速度持续升高,一侧大脑半球脑组织呈过度灌注状态,扩张的小血管床渗漏大量血浆成分,形成血管源性脑水肿,导致颅内压升高[10]。患者临床表现为剧烈头痛,血压持续升高。高血压状态又反过来加重脑组织的过度灌注状态,形成恶性循环。2.2 压力感受器反射受损 颈动脉的压力感受器能够缓冲血压的剧烈变化。CEA术可能导致压力感受器去神经化,使得机体不能对过度升高的血压产生有效反应,导致脑灌注增加[11]。2.3 三叉神经节血管反射 Macfarlane等[12]提出一种轴突样三叉神经血管反射与CHS的病理生活有关,认为自身调节失灵是由于脑缺血区域脑血管外膜上的神经纤维病态性释放血管活性神经肽,像降钙素相关肽或P物质,从而导致血管扩张和血流增加。这些神经纤维起源于三叉神经节,切除三叉神经节可以抑制脑血流的增加。以上这三方面的作用机制导致脑血流过度增加,引起大脑白质水肿。尸检结果表明CHS病理结果与恶性高血压类似,包括内皮细胞肿胀和增生,红细胞外渗和纤维蛋白样坏死[13]。3 CEA与CAS区别很多研究表明CEA术后发生CHS的几率要小于CAS。Ogasawara等[3]认为CHS的高峰为CEA术后第6天、CAS术后12 h以内,并描述了CAS和CEA术后CHS的一些不同点:(1)CAS术后更容易出现栓塞事件导致术后缺血性脑损伤发生。(2)CAS在球囊扩张和支架支撑过程中对颈动脉压力感受器的刺激较大,引起的心率变慢、血压降低的时间较CEA中夹闭的时间要长。术后反跳的高血压可能导致大脑过度灌注发生率增加。(3)很多CAS高危患者属于手术高危病人,多合并CHS的高危因素,术后更易出现过度灌注。4 危险因素van Mook等[14]总结了CHS的高危因素:(1)合并疾病:a.年龄≥70岁;b.长期高血压;c.糖尿病;d.近期卒中;e.3个月内对侧行CEA;(2)围手术期脑血流情况:术前侧支循环代偿不良、对侧颈动脉闭塞、wills环不完整、术前低灌注、血管反应性及储备降低、脑内盗血等。术中夹闭释放后脑血流量增加、术中远端颈动脉压增加40 mm Hg以上、持续数天的高灌注、术中及术后的高血压;(3)其他因素,如围手术期脑梗死、术中应用高剂量含挥发性卤化碳氢物的麻醉剂、术后抗凝抗血小板制剂等。其中最重要的危险因素是大脑储备减少、术后高血压及术后持续过度灌注状态。5 辅助检查TCD是评估颅内血管血流速度(cerebral blood flow velocity,CBFV)的最常用的检测方法。CEA消除了颈动脉明显狭窄,使得血流明显增加。而TCD可通过监测同侧大脑中动脉(middle cerebal artery,MCA)血流速度间接反映同侧脑血流灌注情况,并提供实时监测数据,预测过度灌注综合征。当发生过度灌注综合征时,TCD通常会显示MCA收缩期血流速度较术前增高1倍以上;而经过降压治疗使过度灌注综合征得到控制后,TCD显示MCA血流速度也恢复正常。另外,过度灌注时,除MCA流速度增高外,搏动指数也增高。TCD监测提示,CEA术后脑血管自动调节过程需要一定时间,一般在6周内达到稳定。术前血流速度、搏动指数和脑血管反应性下降都与术后过度灌注综合征相关。研究显示,通过TCD监测MCA血流速度增高100%以上预测过度灌注所致颅内出血的敏感性显著高于头痛和高血压的预测效果,但特异性较低[15]。Jansen等[16]报道术后数天内TCD连续监测有助于及时识别过度灌注综合征,更加严格地控制高危患者的血压,可预防或限制术后过度灌注综合征的严重程度。但TCD仍存在一些技术困难,10%~20%的患者因缺乏颞窗而无法进行TCD监测[17]。当MCA闭塞或有严重狭窄时,TCD同样不能有效监测脑血流速度的变化[18]。术前计算机体层扫描( c o m p u t e d tomography,CT)可确定颅内是否存在梗死灶及其部位和大小,但不能确认大多数CHS高危因素。即使术后患者出现症状,CT也可能正常。一旦CT发现异常表现,常预示CHS已发展成弥漫性白质水肿,甚至术侧出血。所以说普通CT不能很好的预测CHS的发生。文献报告氙吸入CT血流测定对于评价CBF的储备能力、提供血流增加的量化信息有一定的优势,是确诊CHS较好的方法,但花费较高[19]。C H S 患者磁共振成像( m a g n e t i cresonance imaging,MRI)可表现包括白质水肿,局灶梗死以及局部或广泛出血。但这些没有特异性,敏感性也不高。核磁灌注成像(perfusion-weighted imaging,PWI)可以确定脑血管的反应性,显示出CEA术后过度灌注患者相应半球CBF的差异[20]。但是PWI不能定量,并且只有在对侧颈内动脉没有狭窄或梗阻性病变时才有意义。而核磁弥散显像(diffusion-weighted imaging,DWI)在预测或诊断CHS方面价值相对较低。单光子发射式计算机断层显像仪(single photon emission computed tomopraphy,S P E C T)可以评估局部的脑灌注,可以通过检测静态及乙酰唑胺负荷的脑血管反应(cerebrovascular reactivity,CVR),定量测定局部CBF和脑血流动力学储备情况,从而预测脑血管重建后CHS的危险性。乙酰唑胺负荷SPECT是预测CEA术后发生CHS的最可靠的方法,其敏感性达到100%,特异性达到91% [21]。术后1~3 d SPECT持续的高灌注状态提示患者处于CHS危险中。但因其费用昂贵、操作复杂,且乙酰唑胺会产生一些不良反应,比如代谢性酸中毒,低钾血症,四肢麻木,头痛,耳鸣,胃肠道紊乱、多形糜烂性红斑等;这些都导致其在临床应用受限。经颅彩色编码实时超声检查(transcranial color-coded real-time sonography,TCCS)被认为是一种可行的,较为准确的预测CEA术后过度灌注的手段。与普通TCD相比,TCCS是通过注射超声造影剂来测定大脑中动脉的平均血流速度,可准确而连续地测定其绝对值,从而反映CEA或CAS术后脑血液动力学变化,故对预测HS有较高的敏感性(100%)和特异性(84%)[22]。眼球气体体积扫描法(Ocular Pneumoplethysmography,OPG),通过间接检查眼动脉收缩压(Ophthalmic Systolic Pressure,OSP)来反映颈动脉收缩压,从而预测CEA术后CHS的发生。Nicholas等[23]报道术后眼动脉血流超过204%则发生CHS几率增高。脑电图也曾广泛用于CEA术中监测,但特异性较低。另外还有其他一些新兴的检测方法,但尚不完备,需要进一步临床观察。6 治疗识别高危人群,及早发现症状对症处理,严密监测血流动力学,包括控制收缩压、利用TCD监测术后CBF的变化是治疗的根本。术中使用转流管应尽量减少大脑缺血时间,术后严格控制血压能显著降低CHS发生。对于双侧均有严重病变,建议使用小口径转流管以减少术后过度灌注的发生[24]。一旦确诊,降压、治疗脑水肿和抗惊厥治疗是治疗的基础。其中,降压治疗是关键。由于CHS患者的血流是压力依赖性的,控制血压下降能使症状很快得到缓解,即使是血压正常的患者,降血压仍能使症状消失。多数作者建议术后血压应该降至正常或略低水平,理想的目标血压应该是低于能突破脑血管自身调节的阈值而又不会造成脑灌注不足。严格降压治疗必须持续到大脑自我调节恢复,根据TCD观察双侧大脑半球均等化。目前没有确切证据表明哪种特殊降压药最有效。有人认为脑血管扩张药物,比如双肼苯哒嗪、硝酸盐或钙离子拮抗剂尽管减低了收缩压,但会加剧大脑水肿,应该避免[25]。血管紧张素转换酶抑制剂作用有限,而血管紧张素受体拮抗剂类半衰期长,无法静脉用药。β受体拮抗剂在自动调节范围内可减少动脉压且对颅内压几乎没有影响,可用于治疗伴有脑损伤的高血压患者,但需要注意术后出现心动过缓的患者禁用。而兼有α及β受体拮抗功能的拉贝洛尔不直接影响颅内血流,但能降低脑灌注压和平均动脉压大约30%,被广泛用于CHS[26]。因为CEA术后高血压伴随有颅内及血浆儿茶酚胺浓度增加,所以治疗需要包括作用于中枢的交感神经阻滞剂。α2肾上腺素激动剂可乐定广泛用于CEA术后,能显著降低动脉血压、心率和心输出量,使脑血流量降低[27]。总之,拉贝洛尔和可乐定是治疗CHS过度灌注的最佳用药,其他血管扩张药物可能加重CHS症状[28]。目前没有证据表明颈动脉手术前需要预防性使用抗癫痫药物,但若脑电图发现亚临床癫痫样放电,则是抗癫痫治疗的指征。Ogasawara等[29]的研究表明术前使用自由基清除剂依达拉奉可有效减少了CEA术后过度灌注的发生。7 预后CHS预后依赖于是否及时诊断及时治疗。尽管大部分患者能够完全康复,但严重CHS者预后不佳。研究表明重症CHS患者有30%出现功能障碍[30],一旦发生脑出血,死亡率达到50%[31]。总之,CHS是CEA术后少见而严重的并发症,直接影响着患者的预后。随着CEA的广泛开展,CHS将成一个影响生存预后的重要因素,应当受到广大临床医生的重视。
很多人对主动脉夹层这个词汇感到陌生,对于这种病的危险性也没有足够的重视。事实上,主动脉夹层并不少见,它给人们带来的危险极大,需要引起大家的高度重视。大家都知道,主动脉是人体动脉的主干道,所有重要的大分支动脉都是由主动脉发出的。动脉有三层结构,由内而外依次是动脉内膜、中膜和外膜。主动脉直接受到心脏泵出的血流的冲击,使其内膜承受巨大的血流压力。一旦动脉内膜出现破损,血流进入内膜下造成内膜与中外膜分离就会形成动脉夹层。人体主动脉呈“?”状,其顶端呈弧形,也就是医学上所谓的“主动脉弓”。血流在这里急速转弯,对动脉内膜造成强大的剪切力,在血压不正常升高时,强大的血流剪切力可能撕开动脉内膜,形成裂口,造成主动脉夹层。因此,主动脉弓是好发主动脉夹层的“高危地段”。什么人容易得主动脉夹层?主动脉夹层常见的病因有高血压、动脉硬化、马凡氏综合征、动脉炎症等,其中以高血压、动脉硬化为最常见病因。高血压患者起病10~15年后,便进入主动脉夹层的好发年龄段。近几年,我国人群高血压发病率明显升高,已达10%,患者人数高达12亿,并以每年三百万人以上的速度继续增长。而且我国高血压人群有两个特点:一是年轻患者比例升高,二是不稳定型高血压患者增多。这也是我国主动脉夹层发病率明显上升的主要原因。在高血压患者中,血压波动大、未获良好控制的患者与血压平稳、控制良好的患者相比罹患主动脉夹层的风险增加,严格控制血压能有效减少主动脉夹层的发生。主动脉夹层患者都有哪些症状?状脉成iaoao 主动脉夹层患者常表现为突发的胸背部剧烈疼痛,往往伴有大汗淋漓、呼吸困难。这种疼痛在后背部常会沿着主动脉往下,感觉就像要把皮肤撕裂一样。这就是医学上所谓的“撕裂样疼痛”,对主动脉夹层的诊断具有重要的指导意义。由于主动脉内膜撕裂,血液就沿着缝隙流到血管的中间层,从而形成了原本不存在的腔隙—假腔。而原有的血管腔(真腔)可能被假腔压瘪,导致相应部位分支动脉管腔狭窄或闭塞,出现相应脏器供血不足的表现。比如脊髓供血受阻会出现突然的截瘫,肾脏供血受阻会出现无尿,内脏供血障碍会出现腹痛等等。动脉夹层也可以沿破口向上发展,即所谓的“逆向撕裂”。撕裂到颈动脉的部位,可能导致大脑供血不足;有些甚至可能一直逆向撕裂到升主动脉、主动脉瓣膜,导致心功能不全乃至心跳骤停。同时内膜撕裂后血液压力直接作用于动脉中膜和外膜,主动脉壁变得十分薄弱,如果不注意控制血压,夹层就可能破裂,导致大出血甚至死亡。主动脉夹层都有哪些类型?依据主动脉夹层发生部位不同,其治疗方式也有所差异。为了方便临床医生诊断并指导治疗,各种各样的分型方法就应运而生。目前国际比较流行的有两种分型方法:1、 DeBakey分型:共分为3型。I型为内膜撕裂口位于升主动脉或弓部,剥离范围延伸至弓部和降主动脉甚至可达下肢动脉,其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型内膜撕裂口位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远侧。2、Stanford分型。分为StanfordA、B两型,A型包括DebekayI、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者;B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部而向胸主动脉以下蔓延者。主动脉夹层需要做哪些检查?当遇到突发胸背部疼痛的患者,需要考虑到急性主动脉夹层的可能,但需要注意和急性心梗相鉴别。因此心电图、胸片这些简便易行的常规检查是必须的。除非夹层导致心包积液,或累及冠状动脉导致心肌梗死,一般心电图无特殊改变。而急性心梗通常会有典型心电图改变。胸片可以观察有无主动脉增宽或上纵隔增宽表现,虽无诊断价值但可提示需要进一步做确诊检查。超声心动检查可以观察到主动脉夹层真假腔或主动脉的内膜裂口下垂物,但可能受到气道内空气的影响,存在漏诊的可能。最重要、最有诊断价值的还是CT血管造影(CTA)或核磁共振血管造影(MRA)检查。特别是CTA技术,能够清晰的显示主动脉真假腔内的血流,特别是结合计算机三维重建技术,能够再现主动脉内膜撕裂口的空间结构,因而成为现阶段诊断主动脉夹层的“金标准”。都有哪些治疗手段?主动脉夹层是一种很凶险的疾病,死亡率很高,一旦发现必须立即治疗。首先要严格控制血压。前面我们提到,高血压是主动脉夹层最常见的病因。而且一旦发生动脉夹层,由于剧烈的疼痛刺激,患者的血压会继续升高,从而加重夹层病变甚至导致夹层破裂大出血而死亡。因此主动脉夹层病人首先必须要严格控制血压,并立即给予镇痛,使之稳定。下面就要考虑是否需要手术,何时手术,以及采用何种手术方式。在19世纪中叶,由于没有合适的血管替代物,主动脉夹层患者根本没有机会手术,几乎就是不治之症。直到20世纪50年代后期,随着人工血管的出现,才发展出人工血管置换术这一有效的治疗手段。其目的就是利用人工血管替换已经撕裂成夹层的血管,拆除人体内的“危险建筑”,并重建受累的重要分支血管。人工血管置换术已经有近60年的历史,并已发展出多种不同的术式,至今仍是治疗主动脉夹层的一个重要手术方式。但该手术需要开胸或开腹,操作复杂,创伤大、出血多、恢复慢,对患者身体状态要求较高,术后并发症也较多。许多患者甚至因无法耐受手术而失去了治疗机会。因此在上世纪九十年代,一种微创手术——腔内治疗应运而生。这种术式不需要开胸或开腹,仅需在腹股沟部作一小切口,在X线透视监视下,将内含合适规格的主动脉覆膜支架由股动脉导入,到达主动脉破口部位后,打开支架并固定在主动脉内壁,从而将动脉内膜裂口封闭。这样主动脉内的血流就会从支架内通过,而不会继续通过裂口进入假腔内,从而避免了夹层进一步发展甚至破裂的风险。而动脉假腔内的残留血液会逐渐形成血栓固定最终转化为纤维疤痕。这种腔内治疗手术时间短,创伤小,术后恢复快,许多病人术后当晚即可进食,次日即可下床活动,手术并发症发生率和死亡率均大大降低,使许多不具备耐受传统手术条件的患者能获得有效的治疗而得以延长生命。现在随着技术和材料的进步,很多病人甚至不需要做切口,直接经皮肤穿刺就可以完成主动脉支架释放的全过程,完成之后只会在腹股沟遗留一个几毫米的穿刺眼,甚至不需要缝合,从而达到真正意义上的微创。术后需要注意什么?一般来说主动脉夹层术后,短期内尽量不要做剧烈运动。在术后三个月到半年之内,患者尽量还是要处于一个比较平稳的状态,使人工血管或是支架能与自身血管充分贴合。一般来说,只要不是重体力劳动,出院后休息两周即可上班工作,当然工作间歇适时休息是相当必要的。同时注意定期到血管外科专科门诊随诊,观察一般身体状态并了解夹层的转归情况,病变是否有进展、原来的假腔是否封闭以及支架位置是否移动等。主动脉夹层是一种严重威胁人类健康乃至生命的疾病,它给个人、家庭、乃至社会都带来极大的负担。手术虽能治疗主动脉夹层的症状,但病因治疗才是长期治疗之根本。正如我们之前所提到的,高血压、动脉硬化是主动脉夹层的最主要病因,因此为了防止再次出现类似病变,就需要接受正规的抗高血压、抗动脉硬化治疗。而这不是一朝一夕所能解决的,需要我们在生活中长期坚持,一方面养成良好的生活习惯,戒烟、戒酒,避免过度劳累;另一方面正规治疗高血压、糖尿病、高脂血症等动脉硬化危险因素,定期体检,防范于未然 陈宇 刘昌伟 北京协和医院血管外科
在生活中,很多中老年人都会抱怨腿走路越来越无力,以前走几里地都没有问题,现在走个百八十米就觉得腿酸胀疼痛。平时还会觉得腿脚冰凉、怕冷,在家中、甚至睡觉时也要穿厚袜子保暖。很多人认为这是年龄增长后的自然现象,没有给予应有的重视。其实这种酸痛现象往往预示着一种潜在的疾病——下肢动脉硬化闭塞症。这种病的特点是早期起病隐匿,而一旦到中晚期会因为肢体重度缺血,造成患肢剧痛甚至坏死,相当部分的病人不得不接受截肢手术,从而严重影响生活质量。什么是下肢动脉硬化闭塞症呢?简单的说,下肢动脉硬化闭塞症就是下肢动脉血管严重硬化,动脉管腔出现狭窄甚至闭塞,从而导致供应肢体营养的血液无法通过动脉系统顺畅地到达肢体,而出现下肢血液供应不足的一种疾病。而随着下肢动脉病变程度的不同,患者可以表现出不同的症状。在疾病早期,下肢缺血不重,安静状态下血供基本能满足患者的需求,患者可能没什么感觉。而当患者运动时,下肢所需要的血液量大大增加,但由于下肢动脉存在狭窄或闭塞病变使得血液不能满足机体的需要,肌肉不能及时获得运动所需的氧供和养料,肌肉开始启动无氧代谢,酸性代谢废物增加导致患者出现下肢酸胀疼痛的感觉。休息一段时间肌肉耗氧量下降,回复到安静状态这种症状可以缓解,但再次运动仍会出现类似的症状。这就是医学上所谓的间歇性跛行,是下肢动脉硬化闭塞症的典型症状。当下肢缺血继续加重,即使在安静状态下血供仍不能满足肢体需要,那就会出现下肢的疼痛。这种疼痛持续而剧烈,在夜晚或气温降低时,由于动脉收缩,血供进一步减少,疼痛会更加严重。很多患者因此夜不能寐、寝食难安,导致身体状态急剧下降,并有可能诱导心梗、脑出血等意外事件的发生。当下肢缺血已经严重到影响肢体存活,就会出现肢体末端的坏疽及溃疡。这是下肢缺血最严重的状态,表明下肢已经出现肉眼所见的组织坏死。组织坏死可能合并感染,或产生大量毒素,加重肝肾等重要脏器的负担,严重时甚至造成重要脏器的功能衰竭。什么人容易得下肢动脉硬化闭塞症呢?下肢动脉动脉硬化闭塞症的基础病理改变是动脉硬化,高龄、高血压、糖尿病、吸烟等动脉硬化危险因素也是下肢动脉硬化闭塞症的致病因素。随着人们生活水平的提高、人口的老龄化,下肢动脉闭塞症发病率日益增加,需要引起大家的重视。有统计显示,40-50岁的男性每年0.3%的人群新发下肢动脉硬化闭塞症,而75岁以上老人这一数值则增至1%。澳大利亚的一项人群普查结果显示,65-69岁的男性下肢动脉硬化闭塞症发病率为10.6%,而75—79岁的下肢动脉硬化闭塞症发病率则高达23.3%。美国一项人群普查显示症状型下肢动脉硬化闭塞症患者20%合并有糖尿病,与非糖尿病人群相比,合并糖尿病的患者患病年龄更小、病情进展更快。吸烟对外周血管的危害极大,美国的一项调查发现80%的下肢动脉硬化闭塞症患者吸烟,而大量临床实践证明戒烟可以改善临床症状、延缓病程进展。另外,高血压、高脂血症、肥胖等也是下肢动脉硬化闭塞症的致病因素。哪些检查可以发现这种下肢动脉硬化闭塞症呢?有一种简单的方法可以帮助我们在家中就可以初步判断下肢动脉是否存在病变。在我们足背和踝关节内侧偏后的位置各有一条动脉,正常情况下可以用手指感觉到动脉搏动,如果感觉不到,就说明下肢动脉可能存在问题。而为了了解病变的具体位置和程度,就需要做进一步的检查,包括动脉多普勒超声、血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)和核磁血管成像(MRA)等。这几种方法各有利弊,下肢动脉多普勒彩超具有安全、无创、价廉的优点,是最重要的筛选检查,能够初步确定血管的病变。血管造影是诊断下肢动脉硬化闭塞症的“金标准”,除了能准确显示下肢动脉硬化闭塞症血管狭窄或闭塞的部位、程度,还能动态反应血流动力学的变化。检查过程中如果发现确实存在动脉狭窄或闭塞,还可以同期行介入治疗。因此血管造影不仅是一种诊断方法,更是一种治疗手段。但因其需要局部麻醉、操作复杂、相对创伤较大,实际应用受到一些限制。CTA是在CT扫描的基础上运用计算机重建动脉血管,相对于普通血管造影具有无创、放射量小的优势。而且随着科学技术的进步,CTA的显像清晰度已经完全达到临床要求,目前基本可以替代血管造影。MRA同样属于无创性血管检查,无放射损伤易于被患者接受,但其图像清晰度相对较低、容易扩大病变限制了它下肢动脉硬化闭塞症的临床应用。患下肢动脉硬化闭塞症应该如何治疗?1、 治疗病因前面我们提到下肢动脉闭塞症的病因是动脉硬化。因此,首先必须从病因着手,严格控制血压、血糖、血脂,严格戒烟、改变不良生活习惯。同时患者应尽早到血管外科专科医师处诊治,及早开始包括抗血小板药物治疗和其他药物治疗在内的正规治疗。2、 行走锻炼行走锻炼能够促进下肢动脉侧枝循环建立,对周围血管疾病的治疗和康复有一定作用,尤其对下肢缺血导致的间歇性跛行有良好疗效。目前行走锻炼已在国外广泛应用于治疗下肢缺血性间歇性跛行,其推荐程度已经等同于手术。当然这种行走锻炼也是需要达到一定运动强度的,一般认为运动到接近肢体最大疼痛时再停止运动,能取得较好的锻炼效果。如果患者在开始运动后30分钟内出现最大疼痛,说明该运动强度过大,应适当减小强度;若开始运动60分钟后才出现最大疼痛,说明该运动强度过小,应适当加大运动强度。每次运动结束时不应骤然停止,要逐步减速直至停止。开始运动时应在医护人员或家人的陪护下进行,以便随时调整运动方式,防止意外发生。当然如果患者下肢缺血严重,已经出现明显静息痛甚至坏疽时,则行走锻炼方法就不再适用了。3、外科治疗 外科治疗包括传统手术和微创介入治疗。传统搭桥手术,顾名思义,就是通过人工血管或者自体静脉将病变两端相对正常的动脉连接起来,象跨过病变血管的一座桥,血液可以通过桥血管,绕过病变动脉,恢复远端的动脉血供。这种手术成功的关键在于桥两端动脉需要相对比较正常,也就是医学上所谓的“流出道”和“流入道”要通畅。只有“桥墩”足够坚固,桥梁才能安全通行。因此那些病变广泛,流出道血管不好的病人搭桥手术效果相对较差。介入治疗。它只需要在皮肤上穿刺一个小眼,将导管、球囊、支架送到病变动脉处,用球囊将狭窄或闭塞的动脉扩开,必要时安放支架,从而达到开通血管的目的。介入治疗创伤小、恢复快,具有传统手术不可比拟的优势,主要用于比较局限的狭窄或闭塞性病变,而对于长段的狭窄或闭塞病变的治疗也进行了有益的尝试。随着科学技术进步、材料改进以及医师技术的提高,介入治疗发展迅速,很多传统观点必须手术的病变现在也可以通过介入方法解决。在临床工作中,我们经常会看到一些下肢动脉硬化闭塞症的患者长期得不到正确诊断和治疗,病变日益加重最后发展到肢体疼痛、坏死,最终不得不截肢,严重影响了生活质量。严峻的现实使我们血管外科医生有责任提醒人们,尤其是中老年朋友,重视下肢动脉硬化闭塞症,做到早日发现、早日治疗,以避免不可挽回的损失。 陈宇 刘昌伟 北京协和医院血管外科